Accès à la prophylaxie préexposition (PrEP) en Afrique de l'Ouest : nouvelles questions et enjeux - Larmarange, Joseph
Au cours de la dernière décennie, le champ de la prévention de la transmission sexuelle du VIH a connu des évolutions majeures, notamment en raison du développement de nouveaux outils biomédicaux : circoncision masculine, traitement antirétroviral précoce, microbicides ou encore prophylaxie préexposition (PrEP). Après plusieurs essais cliniques de PrEP n’ayant montré qu’une efficacité limitée, deux essais randomisés ont modifié la donne en octobre 2014. Les essais PROUD et IPERGAY, menés en Europe et en Amérique du Nord auprès d’hommes gays, ont tous deux démontrer une efficacité de 86 %. Ces résultats seront pris en compte rapidement par l’OMS : les nouvelles recommandations de traitement publiées en septembre 2015 intègrent dorénavant la PrEP comme outil de prévention additionnel pour les individus à « risque substantiel » d’acquisition du VIH, le « risque substantiel » étant défini « provisoirement » comme une incidence du VIH supérieure à 3 pour 100 personnes-années. Ce critère d’éligibilité de l’OMS, critère populationnel et non individuel, est problématique et amène à l’élaboration d’indications basées sur un « comportement à risque minimum », la PrEP n’étant finalement proposée qu’en cas de défaillance d’un autre outil de prévention, en particulier le préservatif. Dans le contexte épidémiologique ouest-africain, les cibles des programmes de PrEP semblent être prioritairement les populations dites « clés » selon le vocabulaire onusien, et plus spécifiquement les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autre hommes et les travailleuses du sexe. Reste que les catégories épidémiologiques d’expositions, dont les définitions restent floues au demeurant, ne correspondent pas directement à des groupes sociaux constitués, ni même encore aux personnes aujourd’hui accueillies dans les structures de santé. La PrEP, en raison du suivi médical régulier qu’elle requiert, est l’occasion de repenser le suivi des personnes négatives au VIH dans un contexte où la majorité des programmes, sous l’impulsion des bailleurs et décideurs publics, sont focalisés et/ou pensés pour le suivi des personnes infectées. Le dépistage du VIH, trop souvent organisé comme une activité ponctuelle, est crucial, constituant le point d’entrée de tout programme. Les essais de PrEP incluaient de nombreux services additionnels en santé sexuelle et reproductive. Ces services sont tout autant pertinents et nécessaires pour les non utilisateurs de PrEP. Le risque d’une mise en œuvre compartimentée, comme trop souvent observé, est donc le développement de programmes de PrEP avec des services associés et conditionnés à la mise sous PrEP, plutôt que de penser une offre de santé sexuelle globale dont la PrEP ne serait que l’un des outils mis à disposition. Si des recherches en sciences sociales commencent à émerger sur les manières dont les populations s’approprient ces nouveaux outils et les intègrent dans leurs discours et pratiques, les non-utilisateurs de PrEP (que cela soit par choix ou non) sont souvent oubliés. Or ces derniers sont ou seront de facto confrontés à la PrEP, ne serait-ce que par leurs partenaires. Outil de prévention asymétrique, la PrEP peut modifier les modes de négociation entre partenaires et la gestion des prises de risque individuelles, de même que la définition du risque lui-même. Il y aurait des mises en regard à effectuer avec les travaux sur la pilule contraceptive par exemple. À l’heure où l’on observe un enthousiasme général autour de la PrEP, marqué notamment par la multiplication de demonstration projects ou encore l’engagement massif de bailleurs internationaux, il est pertinent de discuter des enjeux posés par la mise en œuvre de l’accès à la PrEP en Afrique de l’Ouest et des questions que cela soulève tant pour la santé publique que pour les sciences sociales, d’un point de vue opérationnel, fondamental ou méthodologique.
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